ALLEGATO 3A – CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO
LAVORATORE…………………………………………………….sesso M F
LUOGO E DATA DI NASCITA………………………………………………………………………
Codice fiscale
Domicilio (Comune e Prov.) ………………………………………………………………………….
Via………………………………………………Tel…………………………………………………..
Medico curante Dott…………………………………………………………………………………….
Via………………………………………………Tel………………………………………………….
Datore di lavoro………………………………………………………………………………………
Attività dell’Azienda pubblica o privata…………………………………………………………….
Datore di assunzione………………………………………………………………………………….
Sede/i di lavoro………………………………………………… ……………………………………
La presente cartella sanitaria e di rischio è istituita per:
prima istituzione
esaurimento del documento precedente
altri motivi………………………………………………………………………………….
Il medico competente
…………………………………….
La presente cartella sanitaria e di rischio è costituita da n…………………………………pagine.
Data …………………………
Il datore di lavoro
……………………………………..
VISITA MEDICA PREVENTIVA
- DATI OCCUPAZIONALI (1)
Destinazione lavorativa – Mansioni
…………………………………………………………………………………………………………….………..……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….
Fattori di rischio (specificare quali) ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempo di esposizione (giorni/anno) ……………………………………………………………………………………………………………….
Note: 1) I dati di questa sezione sono forniti dal datore di lavoro (indicare n°degli allegati)
- ANAMNESI LAVORATIVA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Esposizioni precedenti no si
- ANAMNESI FAMILIARE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- ANAMNESI PERSONALE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Infortuni – Traumi (lavorativi o extralavorativi)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Invalidità riconosciute ( I. civile, INPS, INAIL, Ass. Private)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Contemporanea esposizione presso altri datori di lavoro o attività professionale autonoma
no si
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
Altre notizie utili a fini anamnestici lavorativi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Per presa visione il lavoratore
Data ………………….. ……………………………….
Programma di sorveglianza sanitaria (protocolli, periodicità)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..
- Esame clinico generale
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Accertamenti integrativi specialistici e/o di laboratorio (indicare gli accertamenti eseguiti e il n° di riferimento dei referti allegati)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Valutazioni conclusive (dei dati clinico anamnestici e dei risultati degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali).
- Giudizio di idoneità:
idoneo
idoneo con prescrizioni
idoneo con limitazioni
inidoneo temporaneamente
inidoneo permanentemente
Data ………………………
Avverso il giudizio di inidoneità è ammesso ricorso all’Organo di vigilanza territorialmente competente, ai sensi del comma 9 dell’art. 41 del D. Lgs …, entro il termine di 30 giorni
Il lavoratore per presa visione Il medico competente
……………………………………… …………………………………
- TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITA’ AL DATORE DI LAVORO
effettuata il …………………. a mezzo ……………………………………………………………
Il medico competente
………………………………….
Da consegnare al datore di lavoro
Il lavoratore ……………………………………………………….. in data …………………………. è stato sottoposto alla visita medica preventiva per esposizione a (indicare i fattori di rischio)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
con il seguente esito:
idoneo
idoneo con prescrizioni
idoneo con limitazioni
inidoneo temporaneamente
inidoneo permanentemente
Da sottoporre a nuova visita medica il …………………………………………………………………
previa esecuzione di seguenti accertamenti ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Data ……………………….. Il medico competente
……………………….
VISITA MEDICA
motivazione:
Periodica
idoneità alla mansione specifica
cambio mansione
su richiesta
fine rapporto di lavoro
- DATI OCCUPAZIONALI (1)
Variaz. destinazione lavorativa o mansione ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Eventuale uso di dispositivi di protezione personale
………………………………………………………………………………………………………………
Fattori di rischio (specificare quali)
………………………………………………………………………………………………………………
Tempo di esposizione giorni/anno
……………………………………………………………………………………………………………….
Note:
1) Questa sezione va compilata in caso di variazione rispetto all’ultima visita medica con i dati forniti dal datore di lavoro (indicare n° degli allegati).
- ANAMNESI INTERCORRENTE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Infortuni – Traumi (lavorativi o extralavorativi)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..
Riconoscimenti di invalidità
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Contemporanea esposizione presso altri datori di lavoro o attività professionale autonoma (indicare gli agenti) no si
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Per presa visione
il lavoratore
……………………………………
- Esame obiettivo (con particolare riferimento ad eventuali modificazioni rispetto alla visita precedente)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Accertamenti integrativi – specialistici e/o di laboratorio – (indicare gli accertamenti eseguiti e riportare il n° di riferimento dei referti allegati)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Valutazione conclusive (dei dati clinico-anamnestici e dei risultat degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Giudizio di idoneità
idoneo
idoneo con prescrizioni
idoneo con limitazioni
inidoneo temporaneamente
inidoneo permanentemente
Data ……………………………………..
Avverso il giudizio di idoneità è ammesso ricorso all’Organo di vigilanza territorialmente competente, ai sensi del comma 9 dell’art. 41 del D.Lgs. 81/2008, entro il termine di 30 giorni.
Il lavoratore per presa visione il medico competente
………………………………. ………………………………
- TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ AL DATORE DI LAVORO
effettuata il …………………… a mezzo …………………………………………..
Il medico competente
……………………………………
Da consegnare al datore di lavoro
Il lavoratore………………………………………in data……………………………………
È stato sottoposto alla visita medica preventiva per esposizione a (indicare i fattori di rischio)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Con il seguente esito:
idoneo
idoneo con prescrizioni
idoneo con limitazioni
inidoneo temporaneamente
inidoneo permanentemente
Da sottoporre a nuova visita medica il…………………………………………previa esecuzione dei seguenti accertamenti ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Data ……………………….. Il medico competente
…………………………………………
CONSERVAZIONE DELLA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO
– Cessazione dell’attività dell’azienda/Risoluzione del rapporto di lavoro
–
La presente cartella sanitaria e di rischio viene inviata all’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro ai sensi dell’art. 25, comma 1, lett.f) del D.Lgs. 81/2008.
Cessazione dell’attività dell’impresa, avvenuta il …………………………………………………
Risoluzione del rapporto di lavoro, avvenuta il ………………………………………………..
La cartella sanitaria viene consegnata al lavoratore ………………………………………………….
completa di n………….allegati
Ai sensi dell’art. 25, comma 1, lett. e) del D.Lgs. 81/2008.
Il lavoratore è stato informato riguardo la necessità di conservazione della cartella sanitaria e all’opportunità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell’attività lavorativa ai sensi dell’art 25, comma 1, lett. h) del D.Lgs. 81/2008.
Data …………………………………..
Il medico competente Il lavoratore
…………………………………….. …………………………………
CESSAZIONE DELL’INCARICO DEL MEDICO
Per cessazione dell’incarico, avvenuta il …………la presente CARTELLA SANITARIA E DEI RISCHI, completa di n. … allegati, viene consegnata al datore di lavoro nella persona di
………………………………………………………………………………………………………………
Data …………………. Il medico competente
……………………………………….
ALLEGATO 3B
INFORMAZIONI RELATIVE AI DATI AGGREGATI SANITARI E DI RISCHIO DEI LAVORATORI SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZA SANITARIA
CONTENUTI MINIMI
- Dati identificativi dell’azienda
- Dati identificativi del Medico competente
- Rischi cui sono esposti i lavoratori
- Protocolli sanitari adottati
- N. giorni di assenze
- Infortuni denunciati
- Malattie professionali segnalate
- Tipologia dei giudizi di idoneità
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